Görülme Sıklığı
Bin doğumda bir görülür. Ne yazıkki FAIT olasılığı sıklıkla düşünülmez
ve bunun sonucunda yeterli izlem ve tedavi yapılmaz. Bunun sonuçları ağır
olabilir.Benzer gözlemler örneğin İngiltere gibi diğer ülkelerde de yapılmaktadır
(Murphy et al 1999, Turner et al 2005, Tiller et al. 2009). FAIT trajik
bir seyir(aşağıdaki metne bakınız) izleyebilir ve erken tanı için
tarama programları oluşturulmuş pekçok yenidoğan hastalığından daha sık
görülür.
Antikor tipleri
NAIT ye yolaçan antikorların yaklaşık %75 ini Anti HPA 1 a(Zw3
veya PIA1), % 15 ini Anti-HPA 5b(Br3), %4 ünü Anti-HPA 15b ve diğerleri
oluşturur.
Hastalık Tablosu
Sonografik olarak tanımlanabilecek beyin kanamalarının yaklaşık yarısı
(olguların yaklaşık %15 ile 20 si)nde beyin kanaması daha anne karnında
iken gerçekleşir. En erken beyin kanaması bulguları 16. Gebelik haftasında(GH)
, çoğu 30.GH dan önce, büyük bir çoğunluğu da 30. GH dan sonra dokumante
edilmiştir. Kanamanın olası sonuçları hidrosefali, körlük, zihinsel
ve bedensel özürlülük olabilir.
Tanı
Klinik: Başlıca ipucu bir önceki gebelik veya bir önce doğan bebekte
FAIT veya NAIT tanısı konulmuş olmasıdır. Babanını homozigot veya heterozigot
oluşuna bağlı olarak bir sonraki gebelikte FAIT/NAIT in tekrarlama olasılığı
%50 ila %100 arasında değişir. Hastalık çoğu kez ayni ağırlık derecesinde
tekrarlar. Anne karnındaki bebeğin beyin sonografisinde: İntraventriküler
kanama sonrasında hidrosefalus aresorbitus tarzında ventrikülomegali, yine
intraventriküler kanama sonrası rüptür sonucu septum defektleri,
porensefalik kistler ve çoğu kez hafif derecede makrosefali izlenir. Nöroradyolojik
bulgular yolgösterici ve beklenmeyen durumlarda da bebeğin sağlığı için
kritik önemde olabilirler(Dale ve Coleman 2002). Bebek kordonunun ponksiyonu
ile alınan kan(Bkz.Kordosentez) trombositopenik, buna karşın anne
trombosit sayımı normaldir. Fetal trombositopeninin bağışıklık sistemi
ile ilgili olmayan nedenleri saptanabilir değildir. Ayırıcı tanı için Tabloya
bakınız
Laboratuar: Daha önceki bir gebelik esnasında veya sonrasında beyin
kanamasına bağlı ağır bir FAIT seyri ekarte edilemiyor ise fetal kan örneği
sağlamak için normalde 30-32. gebelik haftalarında kordosentez yapılır.Kordosentez
hem bebekte önlenemez hasarların oluşmasını engelleyecek kadar erken, hem
de invasif tanı girişimi esnasında oluşabilecek çok ciddi bir
kanama durumunda yeterince olgun bir bebeğin dünyaya getirilmesine
izin verecek kadar geç yapılmalıdır.Şu anki veya bir önceki gebelikte beyin
kanamasına yolaçmayan FAIT olgularında kordosentezin gerekliliğini savunmak
zordur. Anne alloantikora uyan antijen(Gen) için negatif, baba pozitif
olarak tiplendirilir. Belli metodların tanımlama kapasiteleri ve transfüzyon
uygulamaları açılarından anne baba ve bebeğin ABO kan gruplarının da belirlenmesi
zorunludur
Gerekli muayene örnekleri
Anne: 30ml EDTAlı tüpe, 10ml kuru tüpe, 10 ml heparinli tüpe
alınacak kan
Baba: 10 ml EDTA lı tüpe, 10 ml heparinli tüpe alınacak kan
Bebek : Trombosit ile birlikte kan sayımı için EDTAlı tüpe 3-5ml,
kan grubu tayi için EDTA'lı tüpe 50 mikrolitre kuru tüpe alınacak kan
Tedavi
FAIT nin ciddi seyredeceğinden kuşkulanılan olgularda tedavi:
Eğer annenin daha önceki çocuklarında henüz anne karnında ve bilhassa gebeliğin
erken döneminde beyin kanaması görülmüş ise (Bussel ve Sola-Visner
2009) veya halihazırdaki gebelikte ultrason ile beyin kanaması saptanmış
ise ciddi seyirli FAIT ile karşıkarşıya bulunulduğu farzedilir.
Budurumda gebeliğin 12. haftasından veya bebekte beyin kanamasının görüldüğü
andan itibaren anneye haftada 1 kez 1 1-2 g / kg dozunda damardan
(intravenöz) Immunglobulin verilir. Bebeğin trombosit sayısı
mikrolitrede 50 000 in altında bulunduğunda kural olarak 30. Gebelik haftasından
itibaren doğuma kadar göbek kordonu veni aracılığı ile haftalık trombosit
transfüzyonları yapılır(aşağıya bkz.). Anne karnındaki bebeğin trombosit
sayısının mikrolitrede 100000 in hatta mümkün olursa 330 000 in üzerine
çıkartılmasına çalışılır.
İlk koruyucu transfüzyon için yöntem ve dozaj:Kordosentezden
hemen önce 10 -20 ml(35. Gebelik haftasından itibaren 20-40 ml) yıkanmış,
CMV antikor negatif, O kan grubundan ve ışınlanmış bir trombosit
suspansiyonunun kordosentezi yapacak hekimin elinin altında bulunması gerekir.
Göbek kordon veni ponksiyonunu takiben fetal trombosit sayımı için
örnek alınır. Eğer hemen hastabaşında bir hematoloji otomatı ile fetal
trombositlerin hızlı bir analizi yapılamıyor ise analiz sonuçlarını beklemeden
hazırda bekleyen trombosit suspansiyonu kordon venindeki kanül aracılığı
ile 6-10 dakika içerisinde bebeğe verilir.Uzak bir laboratuardan gelecek
analiz sonucunu beklerken, anne karnında devamlı hareket eden bebeğin göbek
kordunundaki kanülün yerinden çıkarak ölümcül bir kanamaya yolaçma tehlikesi
büyüktür.
Verilen trombositler antikora uyan trombosit antijeni açısından negatif
olmalıdır.Eğer antikor tipi bilinmiyor ise ya trombositler HPA 1a negatif
olmalı ya da anneden alınan yıkanmış trombositler kullanılmalıdır. Yanlızca
bunların da temin edilemediği durumlarda HPA tiplemesi yapılmamış trombositler
kullanılabilir(Kiefel et al 2006, tePas et al 2007) Anneden alınan trombositler
yerine yabancı vericiler kullanıldığında vericilerin anne HLA antikorları
ile uyumlu olmasına dikkat edilir. Annenin HPA ve HLA uyumlu kardeşleri
darda kalındığında trombosit vericisi olarak gündeme gelebilirler.
Eğer fetal trombosit analiz sonuçları hastabaşında derhal öğrenilebiliyor
ise ancak mikrolitrede 150 000 in altındaki değerlerde eldeki trombosit
suspansiyonundan trombosit nakli yapılır.
Daha sonraki transfüzyonlar: Bunlarda mümkün olduğunca yabancı vericiden
elde edilen trombositler kullanılmalıdır.Bu preparatlar hem annede antikor
oluşturan trombosit antijeni için hem de annede bilinen bir anti HLA antikoru
varsa buna tekabül eden HLA antijeni için negatif olmalıdır. (Preparat
babaya ait HLA antijeni içermemeli mümkünse anne ile HLA açısından tam
veya kısmi benzerlik olmalıdır). Problemsiz bir transfüzyon için
trombositler yıkanmış, ışınlanmış ve O kan grubundan olmalıdır.
Ağır bir fetal trombositopeni varlığında iğnenin yerinden oynamasının
yaratacağı ölümcül kanama tehlikesi nedeniyle tekrar edilen transfüzyonlarda
da aynen ilk profilaktik trombosit transfüzyonunda anlatıldığı gibi
iğnenin uzun süre göbek kordonu içerisinde tutulmasına meydan vermeyecek
bir yöntem izlenmelidir. Transfüzyonlar genellikle 1 haftalık aralıklar
ile tekrarlanır.Ancak bir transfüzyonu takiben elde edilen yüksek trombosit
konsantrasyonunun ne kadar bir süre için (birkaç saat veya birkaç gün)
istenen seviyede kalabildiğini gösteren çalışmalar yoktur.
Anne karın bölgesinde baskı ve sarsıntıya yolaçacak eylemlerden kaçınmalı
ve trombosit işlevlerini bozabilecek Asetilsalisilik asit gibi ilaçlardan
uzak durmalıdır.
Tedavinin kontrolu: Kordosentez esnasında transfüzyondan hemen önce
ve transfüzyondan hemen sonra göbek kordon veni içerisinde bulunun
kanül vasıtası ( sistemin lavajını takiben) ile örnekler alınarak
trombosit sayımı yapılır. Sonografik kontrol muayeneleri yapılır. Bebeğin
trombosit değerlerinin normalleşmeye başlamasını takiben bazı olgularda
birkaç hafta daha trombositopenik bir seyir olabilir. Bu nedenle hastaneden
taburcu edilmeyi takiben normal değerlere ulaşıncaya kadar lüzumlu
laboratuar ve ultrasonografik kontrollerin aile hekimi tarafından
yapılması gereklidir.
Normal riskli olgularda(Hafif seyirli) Tedavi: Bu anamnezde veya şu
anki gebelikte beyin kanamasına işaret eden bir bulgunun olmaması demektir.Bu
olgularda anneye yüksek dozda i.v. Immunglobulin (1g/kg vücut ağırlığı/hafta)verilir.
Doğum sonrası tanı ve tedavi NAIT deki gibidir
Erken doğum: Çalışma gruplarının çoğunluğu 32-35. GHları arasında(veya
36 ila 38. GHları arasında Kjeldsen-Kragh et al 2007)akciğer olgunlaşmasının
indüksiyonunu takiben sezaryen ile doğum önermektedirler. Böylece trombosit
değerleri normale dönene kadar yenidoğanda trombosit transfüzyonları
çok düşük bir riziko ile gerçekleştirilebilir.
Tedavi kontrolu: NAIT olgularında olduğu gibidir.
Hukuki Önlemler
Klinik ve anamneze ilişkin veriler yanında işlev ve laboratuar bulgularının
da standart bir biçimde dokumante edilmesi gerekir. Tanının yapıldığı gün
ve saat ile gebelik haftasının kaydedilmesi önemlidir. Anne, kordosentez
ve anne karnındaki bebeğe yapılan trombosit transfüzyonlarının riskleri,
mümkün olan zihinsel ve bedensel özürler, yeni bir gebelikte hastalığın
tekrarlama olasılığı, yeni bir gebelikte izlemin gebeliğin başindan itibaren
deneyimli bir merkezde yapılması gerekliliği, çocukta trombositopenik dönem
atlatılana kadar; annede de trombositopeni nedeni ile her nezaman trombosit
transfüzyonu gerekirse bunun sadece HPA negatif ve mümkünse HLA negatif
trombosit suspansiyonları ile yapılması gerekliliği hakkında aydınlatılmalıdır.
Keza klinikten taburcu edilme esnasında trombositleri yükselmiş ancak henüz
tamamiyle normal seviyeye ulaşmamış bebeklerin trombosit değerleri ve genel
durumlarının aile hekimi tarafından takip edilmesi gerektiği anlatılmalıdır.
Bu bilgilerin tümü bir örneği anneye de verilen hekim mektubunda belirtilmelidir.
Anneye kendi HPA ve mümkünse HLA antikor kayıtlarını da içeren bir acil
durum belgesi tanzim edilmelidir.
Kaynaklar
Tarihsel gelişim
Moulinier J: Iso-immunisation maternelle antiplaquettaire
et purpura néo-natal. Proc 6th Congr Europe Soc Haematol Copenhagen,
(1957): 817-820 [mit gedruckten Diskussionsbeiträgen von J. Dausset
und anderen].
Adner MM: Use of "compatible" platelet transfusions in treatment
of congenital isoimmune thrombocytopenic purpura. N England J Med 280 (1969):
244-247.
Ders Kitabı
Mueller-Eckhardt C: Transfusionsmedizin. 3. Auflg. Springer
(2004): 509-513.
Hadley A and Soothill P: Alloimmune disorders of pregnancy. Cambridge
University Press (2002).
Herman JH and Manno CS: Pediatric transfusion therapy. AABB Press
(2003).
Committee by Judd WJ: Guidelines for prenatal and perinatal immunohematology.
AABB Press (2005).
Roseff SD and Gottschall JL: Pediatric transfusion. A physicians's
handbook. AABB Press (2006).
Derleme
Blanchette VS et al.: The management of alloimmune neonatal
thrombocytopenia. Bailliere's Clin Haematol 13 (2000): 365-390.
Bussel JB and Sola-Visner M: Current approaches to the evaluation and
management of the fetus and neonate with immune thrombocytopenia. Seminars
Perinatol 33 (2009): 35-42.
Murphy MF and Bussel JB: Advances in the management of alloimmune thrombocytopenia.
Brit J Haematol 136 (2007): 366-378.
Serrarens-Janssen VML et al.: Fetal/neonatal allo-immune thrombocytopenia
(FNAIT) : Past, present, and future. Obstet Gynecol Survey 63 (2008) :
239-252.
Diğer kaynaklar
Ahya R et al.: Fetomaternal alloimmune thrombocytopenia.
Transfusion and Apheresis Science 25 (2001): 139-145.
Berkowitz RL et al.: Antepartum treatment without early cordocentesis
for standard-risk alloimmune thrombocytopenia: a randomised controlled
trial. Obstet Gynecol 110 (2007): 249-255.
Bertrand G et al.: Prediction of the fetal status in noninvasive management of alloimmune thrombocytopenia. Blood 117 (2011): 3209-3213.
Bessos H et al.: Neonatal alloimmune thrombocytopenia in Scotland:
epidemiological study involving 26 508 pregnant women. Transfusion Med 11 (2001): 35.
Dale ST and Coleman LT: Neonatal alloimmune thrombocytopenia:
antenatal and postnatal imaging findings in the pediatric brain. Am J Neuroradiol
23 (2002): 1457-1465.
Ghevaert C et al.: Management and outcome of 200 cases of fetomaternal
alloimmune thrombocytopenia. Transfusion 47 (2007): 901-910.
Husebekk A et al.: Is it time to implement HPA-1 screening in
pregnancy ? Curr Opin Hematol 16 (2009): 497-502.
Kiefel V et al.: Antigen-positive platelet transfusion in neonatal
alloimmune thrombocytopenia (NAIT). Blood 109 (2006): 3761-3763.
Killie MK et al.: Cost-effectiveness of antenatal screening for
neonatal alloimmune thrombocytopenia. Brit J Obstet Gynecol 114 (2007):
588-595.
Kjeldsen-Kragh J et al.: A screening and intervention program
aimed to reduce mortality and serious morbidity associated with severe
neonatal alloimmune thrombocytopenia. Blood 110 (2007): 833-839.
Murphy MF et al.: Inadequacies in the postnatal management of
feto-maternal alloimmune thrombocytopenia. Brit J Haematol 105 (1999):
123-126.
Overton TG et al.: Serial aggressive platelet transfusion for
fetal alloimmune thrombocytopenia: platelet dynamics and perinatal outcome.
Am J Obstet Gynecol 186 (2002): 826-831.
Radder CM et al.: A less invasive treatment strategy to prevent
intracranial hemorrhage in fetal and neonatal alloimmune thrombocytopenia.
Am J Obstet Gynecol 185 (2001): 683-688.
Rayment R et al: Cryptic neonatal alloimmune thrombocytopenia. Transfusion
Med 10 (2000), suppl 1, 34.
Taaning E: HLA antibodies and fetomaternal alloimmune thrombocytopenia:
Myth or meaningful. Transfusion Med Rev 14 (2000): 275-280.
te Pas AB et al.: Postnatal management of fetal and neonatal
alloimmune thrombocytopenia: the role of matched platelet transfusion and
IVIG. Eur J Pediatr 166 (2007): 1057-1063.
Tiller H et al.: Neonatal alloimmune thrombocytopenia in Norway:
poor detection rate with nonscreening versus a general programme. Brit
J Obstet Gynecol 116 (2009): 594-598.
Turner ML et al.: Prospective epidemiologic study of the outcome
and cost-effectiveness of antenatal screening to detect neonatal alloimmune
thrombocytopenia due to anti-HPA-1a. Transfusion 45 (2005): 1945-1956.
v. Witzleben-Schürholz E et al.: Neonatale Alloimmunthrombozytopenie
durch Anti-HPA 1a bei nur einem von Drillingen. Pädiatrische Praxis
62 (2003): 375-378.
Yazicioglu HF et al.: Fetal bradycardia following intrauterine
platelet transfusion: might elevated levels of donor soluble CD40 ligand
play a role? Acta Obstet Gynecol Scand 83 (2004): 868-869.
Hamburg und Bad Bramstedt 2011, Dr. med. J. Neppert, Dr. med. E.
v. Witzleben-Schürholz
